부인과 설문지

부인과 설문지

 

 

 

*다음 중 해당되는 곳에 모두 표시해 주십시오.

자궁근종(　　）물혹( ) 자궁내막증( ) 질염( ) 자궁의 염증( ) 골반내 염증( )

루프( ) 복강경수술( ) 자궁적출( ) 난소절제( )

호르몬제 복용 : 현재( ) 과거( ) , 총복용기간 ( )

현재 성생활을 하고 있습니까? 예( ) 아니오( )

*친어머니나 여형제, 가까운 친척 중에 다음과 같은 사람이 있으면 표시해 주십시오.

생리통 심한 사람( ) 자궁이나 난소에 혹( ) 입덧이 심했던 사람( )

불감증이 있었던 사람( ) 월경 주기가 불순한 사람( )

*월경에 대한 질문입니다

①초경 때 나이: _____세

②생리주기

최근 3개월간 생리가시작된날짜를적어주십시요.

1) 월 일 2) 월 일 3) 월 일

한달에 한번씩 하지 않는 경우 :

두달에 1번정도( ) 3~4개월에 한번( ) 1년에 2~3번( )

(한약, 양약)을 안 먹으면 월경이 나오지 않는다(______부터)

기타___________________

최근 3개월간 생리주기가 ( 빨라진다 / 늦어진다 / 그대로이다 )

결혼 후 생리주기가 ( 빨라진다 / 늦어진다 / 그대로이다 )

출산 후 생리주기가 ( 빨라진다 / 늦어진다 / 그대로이다 )

월경이 한동안 나오지 않았던 적이 있다(언제_______________)

③기간

하루( ) 2~3일( ) 4~5일( ) 일주일( ) 열흘( )

며칠하다 끊어졌다가 다시함( ) 기타_______________________

결혼 전과 결혼 후 생리기간에 변화가 있다면? 길어졌다( ) 짧아졌다( )

출산 전과 출산 후 생리기간에 변하가 있다면? 길어졌다( ) 짧아졌다( )

④색

시작할 때(붉은색, 갈색, 검은색, 기타____________)

중간쯤(붉은색, 갈색, 검은색, 기타_________)

끝무렵(붉은색, 갈색, 검은색, 기타_________)

⑤양

생리양이 (많다, 보통, 적다)

하루에 패드 ____개씩( 대, 중, 소, 오버나이트)

최근 3개월간 생리양이 (늘어났다, 줄었다, 그대로이다)

결혼 후 생리양이 (늘었다, 줄었다, 그대로이다)

출산 후 생리양이 (늘었다, 줄었다, 그대로이다)

⑥덩어리

거의 없다, 조금씩, 많이 나온다,

덩어리가(물컹하다, 딱딱하다), 덩어리가(검은색, 자색)

⑦냄새 : 별로 안 난다( ) 고약한 냄새가 난다( )

⑧생리통

생리때마다, 가끔씩, 별로 없다

통증의 정도(일상생활에 지장이 없다, 조금 있다, 많이 있다, 거의 누워서 지낸다)

생리전( ), 생리중( ), 생리후( )

통증부위: 복통, 요통, 유방통, 두통, 몸살기, 전신통증, 밑이 빠질 것 같다.

결혼 후 생리통이 (심해졌다, 적어졌다, 그대로이다)

출산 후 생리통이 (심해졌다, 적어졌다, 그대로이다)

월경 기간 중 진통제를 __알 정도 먹는다

⑨생리때 나타나는 다른 증상에 모두 표시해 주십시오.

외음부가 가렵다( ) 젖가슴이 아프거나 몽우리가 진다( ) 붓는다( )

소화가 안 된다( ) 식욕이 늘어난다( ) 밥맛이 없다( ) 열이 난다( )

감기가 잘 걸린다( ) 힘이 없다( ) 짜증이 난다( ) 어지럽다( )

생리 때면 체중이 늘어난다( ) 생리 때 체중이 늘어났다가 (다시 줄어든다. 그대로이다)

기타________________

*냉과 대하에 관한 질문입니다

①색: 투명한 색( ) 흰색( ) 크림색( ) 황색( ) 녹색( ) 갈색( ) 붉은색( )

②점도 : 쌀뜨물같다( ) 거품이 많다( ) 비지같다( ) 묽다( ) 끈적하다( )

③양

팬티에 약간 묻는 정도( )

생리때가 아니라도 패드를 항상 하고 있다( )

줄줄 흐르는 것 같다( )

생리전에는 평소보다 조금 많다( )

④냄새 : 거의 없다( ) 좀 난다( ) 많이 난다( )

⑤통증 : 가렵다( ) 찌르는 듯한 통증이 있다( ) 기타________________

 

 

 

*유방의 이상에 대한 질문입니다. 해당되는 곳에 표시해 주십시오.

유방에 응어리가 있다( ) 유두에서 분비물이나 피, 고름이 나온다( ) 젖꼭지가 아프다( )

*출산과 수유에 대한 질문입니다

①처음 임신한 나이 : 세

②마지막 임신한 나이 : 세

③마지막 임신 만삭때 체중은 ? kg

④분만경험 (유 무) (자연분만 ____회, 제왕절개 ____회) (인공유산___회, 자연유산___회)

⑤출산 시 배가 아팠다( ) 허리가 아팠다( ) 꼬리뼈가 아팠다( )

통증이 심했다( ) 그럭저럭( ) 별로 안 아팠다( )

⑥출산 후 관절이 아픔( ) 모유가 잘 안 나옴( ) 늘었던 몸무게가 안 줄어듬( )

⑦모유수유 경험(___번, ____개월동안)

*갱년기에 관한 질문입니다. 갱년기가 아니더라도 해당되는 증상이 있으면 표시해 주십시요.

①폐경된 시기는 언제입니까? : _____세경

②갱년기에 나타났던 증상 혹은 현재 증상이 있으면 모두 체크해 주십시오.

얼굴이 벌개졌다가 가라앉는다( ) 식은땀이 난다( )

가슴이 두근거린다( ) 짜증이 난다( )

잠이 안 온다( ) 질이 매우 건조해진다( )

피가 섞인 분비물이 나오기도 한다( ) 마음이 불안해지고 건망증이 심해진다( )

체중이 늘어났다( )

③위에 체크하신 갱년기 증상이 어느 정도 심했습니까?

정도가 가볍다( ) 약간 심했다( ) 많이 심했다( )

④갱년기증후군이 있었던 기간은 어느 정도입니까? ________개월, _________년

*부부생활에 대한 질문입니다.

①주로 어느 쪽이 원해서 관계를 합니까? 남편( ) 아내( )

②관계의 횟수는 어느 정도입니까? 1주일에 ( )번, 한달에 ( )번, 1년에 ( )번

③관계 시 만족을 느낍니까? (항상, 자주, 가끔, 거의 못 느낌)

④관계 시 통증이 있습니까? 예 ( ) 아니오( )

관계를 할 때 질 분비물은 잘 나옵니까? 아주 잘( ) 보통( ) 잘 안 나옴( ) 거의 없음( )

⑤관계를 하고 나면

(힘이 없다, 몸살기가 있다, 다리가 아프다, 허리가 아프다, 밑이 뻐근하다,________________)

⑥출산 후 부부관계를 피하게 된다면 이유는 무엇입니까?

주로 (남편, 아내, 양쪽 다)가 부부관계를 피한다.

아이 때문에( ), 의욕이 떨어져서( ), 몸이 불편해서( ), 기타______________________